[핵심기본간호술] 활력징후 측정

평가항목

실기항목	활력징후 측정
난이도	하
성취목표	체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 설명/측정/기록할 수 있다
선행지식	체온, 맥박, 호흡, 혈압의 의미와 정상범위, 영향을 미치는 요인
준비물	•초침이 있는 시계 •전자체온계 / 고막체온계 ( 1회용 탐침덮개 ) •혈압계 •청진기 •소독솜 •손소독제, 간호기록지, 쟁반(Tray)
수행시간	10분

수행순서

1	손위생 ( 물과 비누 )
2	필요한 물품을 준비 후 작동여부를 확인 ( 청진기, 체온계, 혈압계 )
3	준비된 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개 ex) 안녕하세요. 담당간호사 김간호 입니다.
4	손위생 ( 손소독제 )
5	대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자의 이름, 등록번호를 확인 ex) 환자분 성함이 어떻게 되세요? 잠시 입원팔찌를 확인해 보도록 하겠습니다.
6	대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명 ex) 환자분의 정확한 몸상태를 알아보기 위해 활력징후를 측정하도록 하겠습니다.
7	전자체온계를 꺼내 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다. ex) 먼저 체온을 측정하도록 하겠습니다. 겨드랑이를 통해 측정을 할 것이고 체온계 삽입 시 약간 차가운 느낌이 드실 수가 있습니다.
8	대상자에게 체온 측정이 완료될때까지 체온계를 유지되도록 설명 ex) 체온계가 빠지지 않도록 반대편 어깨를 잡아 고정해주세요.
9	대상자의 팔을 편한 자세로 놓고 이불을 가슴이 보이도록 내려줌
10	손가락으로 요골동맥을 찾아 맥박부위를 확인 후 측정 [ 처음 입원 시 : 1분간 측정 , 입원중 : 30초 측정 x 2 ]
11	맥박 측정 완료 후 동맥에 손을 댄 그대로 호흡을 측정 [ 처음 입원 시 : 1분간 측정 , 입원중 : 30초 측정 x 2 ] ※ 맥박 측정 후 그대로 측정하는 이유 ? : 대상자가 호흡을 측정한다는 것을 의식하면 정확한 호흡수를 측정할 수 없어서
12	체온 측정이 완료되었다면 체온계를 빼고 소독솜으로 닦은 후 전원을 끄고 넣음
13	측정된 맥박, 호흡, 체온을 메모 ※ 모든 vital sign은 까먹을 수 있기 때문에 측정 후 곧바로 메모하는 것이 좋다
14	대상자가 편한 자세를 취할 수 있게 도와주고 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킴 ex) 이제 혈압을 측정하겠습니다. 편한 자세로 앉아주세요 ※ 오래재면 환자가 팔에 불편감을 호소할 수 있어 가능한 빨리 측정해주자
15	상완동맥 2~3cm 위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓고 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 두고 커프를 감는다 ※ 첫 혈압측정인 경우 15번 수행 이후 1~4번을 실시 1. 한손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고 다른 손 손가락을 상완동맥 or 요골동맥 위에 놓는다 2. 상완동맥 or 요골동맥을 촉지 후 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 더 올려줌 3. 조절밸브를 천천히 열고 눈금을 1초에 2mmHg 속도로 내리며 상완동맥 or 요골동맥 맥박이 다시 촉지되는 지점의 눈금을 읽는다 4. 커프 공기를 완전히 뺀 다음 최소 15초 기다림
16	손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 두고 손으로 고정 ex) 움직이거나 말하는 것을 삼가해주세요
17	혈압계 조절밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160~200mmHg 까지 가도록 공기를 주입 ※ 첫 혈압측정인 경우 : 혈압계 조절밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계 눈금이 상완동맥 or 요골동맥 맥박이 다시 촉지되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다 30mmHg 더 올라가게 눈금을 올려준다
18	조절밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg 속도로 눈금을 내리며 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽는다
19	계속해서 서서히 커프에서 공기를 빼며 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽는다
20	조절밸브를 완전히 풀어 커프에서 공기를 완전히 빼낸 후 혈압계를 정리
21	대상자의 환의를 정리한다 ex) 모든 절자가 끝났습니다. 수고하셨습니다. 불편한 점이 있으시다면 간호사 벨을 통해 호출해주세요. 감사합니다.
22	측정된 혈압을 메모한다
23	청진기의 귀꽂이와 판막을 소독솜으로 닦는다
24	손위생 ( 물과 비누 )
25	간호기록지에 기록 ( 호흡, 체온, 맥박, 혈압 )

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핵심 기본간호술에서 가장 쉬운 난이도라고 할 수 있는 활력징후 측정 입니다.

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간호에서 간단하고 기본적인 파트이기도 하지만

정확한 술기가 꼭 필요하고 절대 무시할 수 없는 파트입니다.

 

실기는 간호실습 때 원없이 할 수 있기 때문에 큰 걱정 없이 연습할 수 있어

큰 걱정하지 않으셔도 될 것 같습니다.

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실제로 저도 간호실습 당시 실습의 70%는 활력징후만 측정했다고 말할 수 있을 정도입니다.

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코로나 조심하시고 오늘도 행복한 하루 되세요!